(Gesundheits-)Ökonomie als Wissenschaft: technisch, ästhetisch und entscheidungsrelevant

Prof. Dr. Urs Brügger

Prof. Dr. Urs Brügger

Prof. Dr. Urs Brügger ist Direktor des Departements Gesundheit der Berner Fachhochschule BFH. Vor 30 Jahren kam er erstmals in Berührung mit der Gesundheitsökonomie – seither ist er davon fasziniert. Bevor er 2018 seine Stelle in Bern antrat, leitete er das Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie.

Prof. Dr. Mark Pletscher

Prof. Dr. Mark Pletscher

Prof. Dr. Mark Pletscher hat sich der Gesundheitsökonomie verschrieben – nach Stationen am Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie und bei Roche leitet er heute das Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik an der Berner Fachhochschule BFH.

Interview - erschienen in «frequenz» 2-2020 zum Thema Gesundheitsökonomie

Das Interview führte Bettina Nägeli, Kommunikation BFH Gesundheit

Urs Brügger, warum wurden Sie Gesundheitsökonom?

Das war eher Zufall als Kalkül. Ich war damals Hilfsassistent an der Universität St. Gallen HSG. Der Assistent, der mir gegenübersass, arbeitete bei einer Forschungs- und Beratungsfirma im Gesundheitsbereich und holte mich dazu. Die Materie der Gesundheitsökonomie, das Gesundheitssystem, ist hochkomplex. Das fasziniert mich bis heute. Es ist wie ein Objekt, das dauernd neue Fragen stellt. Zu keinem Zeitpunkt kann man je sagen: ‘Jetzt habe ich das Gesundheitssystem vollständig durchschaut, alle Fragen sind beantwortet und ich kann mit dem Thema aufhören.’

Was macht für Sie die Gesundheitsökonomie als Wissenschaft aus, Mark Pletscher?

Die Ökonomie befasst sich mit der Wohlfahrt in der gesamten Gesellschaft. Sie ist daran beteiligt, gesellschaftliche Probleme zu lösen – manchmal auch auf unorthodoxe Art und Weise. Ökonomie als Wissenschaft ist technisch, ästhetisch und entscheidungsrelevant. Das Gesundheitssystem ist ein offensichtlicher Kandidat für die Lösung der gesellschaftlichen Probleme. Die Anwendung der Ökonomie auf das Gesundheitswesen ist extrem schön und wichtig. Ich finde: An jedem Tag, an dem ich arbeite, tue ich etwas Wichtiges.

Die Gesundheit ist ein hohes Gut – neben vielen anderen – die Ressourcen aber sind begrenzt. Wie begegnen Sie diesem Dilemma?

M. P.: Leider wird die Diskussion, wie viel man sich von was leisten möchte, in der Schweiz zu wenig explizit geführt. Was soll stärker gewichtet werden: Bildung oder Sicherheit? Wirtschaft oder Gesundheit? Lebensqualität oder Lebenslänge? Es ist eine Kernkompetenz der Ökonomie, Abwägungen zwischen verschiedenen Gütern unter Berücksichtigung der Ressourcenbeschränkungen vorzunehmen.

U. B.: In der Schweiz sind wir in der privilegierten Lage, dass praktisch alle krankenversichert sind und Zugang zum Gesundheitssystem haben. Der Staat hat es sich zu seiner Aufgabe gemacht, dass er die Gesundheitsversorgung zum grössten Teil für alle sicherstellt – unabhängig von den ökonomischen Möglichkeiten des Einzelnen. Trotzdem gibt es Knappheiten und es stellt sich die Frage: Wo entzieht man die Ressourcen, die man ins Gesundheitswesen investiert?

Prof. Dr. Urs Brügger

«Eine Reform muss immer unter Berücksichtigung der politischen Werthaltung vonstattengehen.»

Urs Brügger

Dem Schweizer Gesundheitswesen wird attestiert, ein gutes aber auch ein sehr teures zu sein. Welches sind die grössten Kostentreiber?

U. B.: Studien zeigen, dass reichere Staaten mehr Geld als ärmere für ihr Gesundheitssystem ausgeben. In der Schweiz machen Gesundheitskosten rund 12 Prozent des BIP aus, in ärmeren vielleicht 2 bis 3 Prozent. Gesundheitskosten sind also gekoppelt an das Einkommen, aber auch an den technologischen Fortschritt und die demografische Entwicklung. In der Schweiz verfolgen wir das Ziel, der ganzen Bevölkerung eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen – logisch kostet das. Aber unser System neigt auch dazu, dass in gewissen Bereichen zu viel angeboten und zu viel konsumiert wird. Diese Tendenz zur Überversorgung zeigt sich etwa bei fragwürdigen Untersuchungen oder überflüssigen Operationen. Das schadet letztlich den Patientinnen, Patienten und es bindet Personal, welches woanders besser eingesetzt werden könnte.

M. P.: Ein weiteres Problem ist, dass zwar häufig zusätzliche Mittel in neue Therapien investiert werden, aber bestehende Angebote zu wenig überprüft und allenfalls gestrichen werden. Hinzu kommen zwei Arten von Ineffizienzen: Einerseits werden Gelder oft nicht dort eingesetzt, wo der grösste Gesundheitsnutzen zu erwarten wäre. Andererseits gibt es viele Doppelspurigkeiten durch Mehrfachbehandlungen und eine mangelhafte Koordination.

Welches sind in Ihren Augen geeignete Lösungsansätze? 

M. P.: Im Bereich der ambulanten Leistungen von Ärztinnen und Ärzten ist das Vergütungssystem zu überdenken. Behandlungen sollen gleichzeitig qualitativ hochwertig und wirtschaftlich sein – und auf fachlichen Argumenten beruhen statt auf finanziellen Anreizen.

U. B.: Eine Reform muss immer unter Berücksichtigung der politischen Werthaltung vonstattengehen. In der Schweiz hat man sich dafür entschieden, dass man ein staatlich reguliertes Gesundheitssystem mit Wettbewerbselementen will. Ziel ist eine gute Versorgung für alle, die finanzierbar ist. Die integrierte Versorgung muss gestärkt werden mit einer Koordination über den gesamten Behandlungspfad hinweg sowie integrierten Finanzierungs- und Vergütungsmodellen. Aber auch, wenn ich ein Freilos hätte und das ideale Gesundheitswesen bauen könnte, wäre es nicht so einfach, da es immer Zielkonflikte gibt.

Wie beurteilen Sie die aktuelle Stellung der Gesundheitsökonomie beim Mitwirken in Entscheidungsprozessen?

M. P.: Die Beteiligung von gesundheitsökonomischen Expertinnen und Experten an Entscheidungsprozessen hat noch Potenzial. Bislang wurde in der Schweiz die Gesundheitsökonomie als Wissenschaft nicht systematisch einbezogen. Das liegt daran, dass Entscheidungen häufig dezentral unter Einbezug aller Anspruchsgruppen getroffen werden und Entscheidungsprozesse wenig strukturiert und standardisiert ablaufen. Dort müssen Gesundheitsökonominnen und -ökonomen aktiver werden, Verantwortung übernehmen und direkt auf die Entscheidungstragenden zugehen.

Wie arbeiten Gesundheitsökonominnen und -ökonomen?

M. P.: Gesundheitsökonominnen und -ökonomen arbeiten grundsätzlich quantitativ empirisch und befassen sich mit den Kosten und Nutzen von Therapien, dem Verhalten von Gesundheitsfachpersonen und Patientinnen, Patienten sowie der Organisation des Gesundheitssystems. Unser Leistungsangebot umfasst empirische Gesundheitsökonomie, Management im Gesundheitswesen und Health Technology Assessment.

U. B.: Gesundheitsökonomische Forschung macht Spass. Über die Jahre habe ich auch viel über die praktische Seite der Gesundheitsversorgung gelernt. Ganz zu Beginn war ich an der Entwicklung eines Leistungserfassungsinstruments für die Pflege beteiligt und habe so erfahren, was Pflegende überhaupt machen. So bin ich in eine ganz neue Welt eingetaucht und habe nach und nach ein Verständnis dafür entwickelt.

M. P.: Als angewandter Gesundheitsökonom kann ich nicht einfach im Kämmerchen bleiben. Ich muss verstehen, was in unserem Forschungsfeld konkret abläuft, wie die Leute arbeiten und wie es den Patientinnen, Patienten geht.

Wie ist es denn umgekehrt – inwiefern ist die ökonomische Perspektive am Departement Gesundheit in der Lehre verankert?

U. B.: Die ökonomische Perspektive fliesst einerseits in die interprofessionellen Module der Bachelor-Studiengänge ein. Andererseits bietet der Master-Studiengang Physiotherapie seit Längerem ein Modul «Gesundheitsökonomie » an. Heute ist es ein Wahlmodul für alle Master-Studierenden. In der Weiterbildung bieten wir den CAS Gesundheitsökonomie und Public Health an – gerade hier möchten wir das Angebot künftig ausbauen.

Prof. Dr. Mark Pletscher

«Die Beteiligung von gesundheitsökonomischen Expertinnen und Experten an Entscheidungsprozessen hat noch Potenzial. Gesundheitsökonominnen und -ökonomen müssen aktiver werden, Verantwortung übernehmen und direkt auf die Entscheidungstragenden zugehen.»

Mark Pletscher

Welche Rolle spielt die Gesundheitsökonomie im Prozess der Professionalisierung der nichtärztlichen Gesundheitsberufe?

M. P.: Für unsere nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe ist es eine grosse Chance, dass sie gesundheitsökonomische Aspekte bereits im Zuge des Professionalisierungsprozesses aufnehmen. So werden sie später gerüstet sein für Situationen, in denen scharfe Ressourcendiskussionen geführt werden. Die Medizin hat eine Jahrtausende alte Tradition – und dann kamen in den 1980ern plötzlich diese Ökonominnen und Ökonomen und mischten sich ins Gesundheitswesen ein. Dies führte damals wie heute zu Widerstand. Wichtig ist die gesundheitsökonomische Perspektive auch für die neuen Advanced-Practice-Rollen: Je autonomer die nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe über die Leistungserbringung entscheiden können, desto eher sind sie auch finanziellen Anreizen ausgesetzt, unterliegen Regulierungen und werden in Diskussionen über Ressourcen involviert. Deshalb ist es extrem wichtig, dass die Gesundheitsökonomie in der Ausbildung und auch in der Forschung der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe zum Tragen kommt.

Eine letzte Frage: Wie sieht das Gesundheitswesen in zehn Jahren aus? Formulieren Sie die Antwort als Prognose oder Hoffnung. 

U. B.: Angesichts dessen, dass die Veränderungen im Gesundheitssystem langsam vonstattengehen, wage ich zu prognostizieren: Zu 80–90 % wird es nicht anders aussehen als heute. Gewisse Ineffizienzen werden hoffentlich reduziert sein, unsere Berufe haben sich weiter professionalisiert und auch in Advanced-Practice-Rollen etabliert und die integrierte Versorgung ist gestärkt.

M. P.: Meine Hoffnung ist, dass sich die Segregation zwischen ärztlichen und nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen künftig noch mehr auflösen wird, so dass die Gesundheitsberufe als Gegengewicht zu künftigen Regulierungen ein starkes Kollektiv bilden können. Wenn wir in zehn Jahren immer noch sagen können, wir hätten ein gutes, aber teures Gesundheitssystem, dann haben wir vieles richtig gemacht.

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