Hohe Kosten = hohe Prämien: Krankenkassenprämien belasten Schweizer*innen zunehmend

23.11.2023 Die Krankenkassenprämien stehen im Fokus, wie jedes Jahr im November. Dieses Jahr noch mehr, denn im Jahr 2024 werden die Prämien für die Grundversicherung um 6.5 bis 10.5 Prozent steigen. Ein Fass ohne Boden? Der Gesundheitsökonom Tobias Müller liefert Daten und einen Blick in die Geschichte der Krankenversicherung.

Seit ihrer Einführung vor über 100 Jahren hat sich die Krankenversicherung zu einem festen Bestandteil des Schweizer Gesundheitssystems entwickelt. Sie spielt eine wichtige Rolle bei der Sicherstellung des Zugangs zu medizinischer Versorgung. Auch wenn die Krankenversicherung für viele eine wichtige Absicherung ist, stellt sie die Schweiz und ihre Bürger*innen vor finanzielle Herausforderungen. Die durchschnittlichen Prämien für die Grundversicherung steigen nächstes Jahr je nach Kanton um 6.5 bis 10.5 Prozent.

Krankenkassenprämien
Die Krankenkassenprämien fressen ein immer grösseres Loch in die Haushaltskasse der Schweizer*innen. Bild: Adobe Stock

Ein knappes Ja zur obligatorischen Krankenkasse

Das 1996 in Kraft getretene Krankenversicherungsgesetz (KVG) hat aufgrund der steigenden Gesundheitskosten eine grundlegende Neuordnung hervorgebracht. Zuvor war die Krankenversicherung in der Schweiz nicht obligatorisch und grösstenteils an den Arbeitgeber gebunden. Allerdings gab es auf kantonaler und städtischer Ebene zu Beginn des 20. Jahrhunderts bereits Versicherungsobligatorien für einkommensschwache Haushalte. Erst die KVG-Reform von 1994 brachte eine obligatorische Grundversicherung und damit risikounabhängige Prämien für die ganze Schweiz. Die Kosten- und Prämienentwicklung wurde im Abstimmungskampf zum KVG am heftigsten diskutiert und war wohl auch ein Grund für die knappe Annahme (51.8%). Der Bundesrat wollte die Kosten eindämmen, das Referendumskomitee warnte vor einer Prämienexplosion (mehr zur Geschichte der Krankenversicherung im Kasten).

Anstieg um 146 Prozent in 26 Jahren

Das Referendumskomitee sollte recht behalten: «Mit den steigenden Gesundheitskosten wird sich das Prämienproblem auch in Zukunft nicht entschärfen», sagt Tobias Müller, Gesundheitsökonom an der Berner Fachhochschule. «Die Prämienlast frisst ein immer grösseres Loch ins Haushaltsbudget von Herr und Frau Schweizer.»

Der Prämienindex des Bundesamtes für Statistik zeigt, dass die Prämien seit der Einführung des neuen KVG im Jahr 1996 massiv gestiegen sind. Lag die «Mittlere Prämie» (Durchschnitt aller effektiv bezahlten Prämien über alle Versicherungsmodelle und Franchisen hinweg) 1996 noch bei rund 1'539 Franken pro Jahr, so ist sie bis 2021 auf 3’788 Franken angestiegen, was einer Zunahme von 146 Prozent entspricht. «Die Prämienbelastung ist nicht in allen Kantonen gleich hoch», sagt Tobias Müller. Die durchschnittliche Jahresprämie in Appenzell-Innerrhoden liegt beispielsweise bei 257 Franken, jene in Genf bei 480 Franken pro Monat. «Die Prämienlast der obligatorischen Versicherung ist für viele Haushalte immer weniger tragbar, da auch keine Abstufung nach dem Einkommen vorgesehen ist», so Müller.

Eine kurze Geschichte der Krankenversicherung

Hilfsgesellschaften und andere Vorformen der Krankenkassen gab es schon seit Jahrhunderten, aber erst in den 1880er Jahren wurden sie in der schweizerischen Gesetzgebung thematisiert. Aufgrund einer 1885 eingereichten Motion wurde 1890 der Artikel 34bis der Bundesverfassung geschaffen. Dieser verpflichtete den Bund, eine Kranken- und Unfallversicherung unter Berücksichtigung der bestehenden Krankenkassen zu schaffen und gab ihm die Kompetenz, diese für obligatorisch zu erklären. In der Volksabstimmung vom 4. Februar 1912 wurde das KUVG angenommen, das bis 1995 in Kraft war. Das KUVG von 1912 erlaubte den Kantonen, die Kranken- und Unfallversicherung ganz oder teilweise für obligatorisch zu erklären, und ermöglichte den Krankenversicherern, Reserven für die steigenden Gesundheitskosten im Alter zu bilden. Langfristig führte die Einführung der Krankenversicherung zu einer erhöhten Nachfrage nach medizinischen Leistungen. Vor allem für einkommensschwache Schichten, die sich bis dahin nur im Notfall ärztliche Hilfe leisten konnten, erweiterten die ersten kantonalen und kommunalen Pflichtversicherungen den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Dies hatte einen Anstieg der Gesundheitskosten zur Folge. Vor allem mit der Wachstumskrise Mitte der 1970er Jahre begannen ernsthafte Bemühungen, die Kosten einzudämmen. Motiviert durch den Kostenanstieg wurde mit dem 1996 in Kraft getretenen KVG eine grundlegende Neuordnung vorgenommen. Die Kosten- und Prämienentwicklung wurde im Abstimmungskampf um das KVG heftig diskutiert und war wohl auch ein Grund für eine knappe Zustimmung. Das neue Gesetz brachte eine obligatorische Grundversicherung, geschlechtsneutrale Prämien, Prämienverbilligungen für niedrige Einkommen und einen erleichterten Kassenwechsel. Es verankerte aber auch den Gedanken der Ökonomisierung im Gesetz und förderte kostensenkende Modelle, erhöhte die Selbstbeteiligung der Versicherten und verbesserte die Kostentransparenz. Am 17. März 2017 hat das Parlament aufgrund der beiden Initiativen «Prämienbefreiung für Kinder» und «Änderung der Prämienkategorien für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene» das KVG geändert. Neu sind die Kantone verpflichtet, für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent zu reduzieren. Für junge Erwachsene in Ausbildung müssen sie die Prämien weiterhin um mindestens 50 Prozent verbilligen. 

Referenzen:

 
 

Prämienverbilligung: Von Kanton zu Kanton verschieden

Die individuelle Prämienverbilligung (IPV) wurde gleichzeitig mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz eingeführt, um Personen mit geringem Einkommen zu entlasten. Sie wird von Bund und Kantonen finanziert. Wie zum Beispiel das Monitoring des Bundes im Jahr 2014 gezeigt hat, handhaben die Kantone die IPV sehr unterschiedlich, was die Höhe der Beträge und die durchschnittliche Verbilligung pro versicherte Person betrifft. Tobias Müller: «Wo man in der Schweiz als einkommensschwacher Haushalt lebt, spielt eine wesentliche Rolle: Während die verbleibende Prämienbelastung nach Abzug der IPV im Kanton Zug gerade noch bei 7 Prozent des verfügbaren Einkommens liegt, sind es in den Kantonen Neuenburg und Jura 19 Prozent».

Die Abbildung 1 zeigt die prozentuale Prämienbelastung pro Haushalt (% verfügbaren Einkommens) nach Abzug der Prämienverbilligung nach Kanton. Darstellung: BFH; Quelle: Ecoplan 2022.

Es zeigt sich zudem eine eingeschränkte Wirksamkeit der Prämienverbilligung: Gemäss den offiziellen Kennzahlen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) haben im Jahr 2021 insgesamt 27.1 Prozent der Schweizer*innen Prämienverbilligungen bezogen. Die IPV-Bezügerquote ist allerdings seit 1999 rückläufig. Damals haben mehr als 32% der Schweizer*innen Prämienverbilligungen bezogen. Heute sind es rund 27%. Zwar ist die Bezügerquote gesunken, aber die Subventionen pro Haushalt haben sich seit 1999 fast verdoppelt (2021: 3'912 Franken pro Haushalt/Jahr, 1999: 2’187 Franken). Tobias Müller dazu: «Die Subventionen steigen zwar an, es können aber weniger Menschen in der Schweiz davon profitieren. Insgesamt liegt die Eintrittshürde für die Prämienverbilligung also höher als noch vor zwanzig Jahren».

Abbildung 2: Entwicklung der Nettoleistungen (Gesundheitskosten, die von der Grundversicherung übernommen werden (ohne Selbstzahlungen durch die Versicherten)  und der Krankenkassenprämien (Mittlerer Prämien-Index) sowie die Entwicklung der Prämienverbilligung von 1999 bis 2023. Darstellung: BFH, Quelle: BAG.
Um die Abbildung 2 einfacher lesen zu können, sind die Nettoleistungen, die «Mittlere Prämie» pro Kopf und die jährlichen IPV-Beiträge pro Haushalt auf das Jahr 1999 (1999 = 100) indexiert (linke y-Achse). Bei den Nettoleistungen handelt es sich um diejenigen Kosten, die von der Grundversicherung übernommen werden. Die rechte y-Achse stellt die IPV-Bezügerquote (in % der Bevölkerung) dar.
Indizes: Ein Index gibt an, wie sich ein Wert im Lauf der Zeit verändert im Vergleich zu einem Basisjahr (hier: 1999). Jeder Index kann somit direkt als prozentuale Veränderung gegenüber den Werten des Jahres 1999 (Index = 100) interpretiert werden. Beispiel: Der Mittlere-Prämien-Index (Jahr 2021) von 205.3 bedeutet, dass die Prämien in der Schweiz seit 1999 um 105.3% gestiegen sind.

Kein Rückgang im Prämienwachstum in Sicht

Tobias Müller schätzt ein, dass insgesamt kein Rückgang im Prämienwachstum in Sicht ist, da die Gesundheitskosten auch in Zukunft weiter steigen werden. Als Hauptgrund dafür sieht er den medizinischen Fortschritt und die damit verbundene Ausweitung des Leistungskatalogs in der Grundversicherung. Neue medizinische Behandlungen wie Immun- und Gentherapien in der Onkologie, der Einsatz von künstlichen Organen oder hochauflösenden, bildgebenden Verfahren sind kostspielig und erlauben nicht nur eine bessere Behandlung von bestehenden Patient*innen, sondern eben auch die Behandlung von immer mehr Patient*innen. Für Müller hat dieser Teil des Kostenwachstums breite Legitimität. Sparpotenzial lokalisiert er an anderer Stelle: «Wo wir in Zukunft sicherlich sparen können, ist bei unnötigen Leistungen wie beispielsweise Laboruntersuchungen bei asymptomatischen Patient*innen, bildgebenden Verfahren oder elektiven Eingriffen, die gerade in der Schweiz exzessiv gemacht werden.» Gemäss Müller müssen dazu die strukturellen Anreizprobleme im Schweizer Gesundheitssystem gelöst werden.

 

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