Wenn das Zuhause zum Versorgungsort wird

Die Verlagerung von Behandlungen in den ambulanten Bereich ist eine der grossen Entwicklungen im Gesundheitswesen. Immer mehr Behandlungen von akuten Erkrankungen, aber auch die Langzeitpflege können heute ausserhalb des Spitals oder eines Pflegeheims durchgeführt werden. Die Umsetzung im Alltag ist jedoch nicht immer problemlos. Nach einer Spitalentlassung übernehmen Patient*innen – und sofern vorhanden die Angehörigen – oft Koordinationsaufgaben, für die ihnen Zeit, Wissen und Unterstützung fehlen. Gleichzeitig fehlt oft der Überblick über Angebote und Zuständigkeiten. Nicht selten ist die Zusammenarbeit zwischen Spital, ambulanten Diensten und weiteren Akteuren zu wenig abgestimmt. Die Folgen können Versorgungslücken, Doppelspurigkeit oder eine Überforderung der Beteiligten sein.

Vor diesem Hintergrund untersuchte die Berner Fachhochschule (BFH) im Projekt «Häusliche Gelingensfaktoren für ein erfolgreiches Care@home», welche Bedingungen eine tragfähige Versorgung zuhause ermöglichen. Das Projekt wurde vom Swiss Center for Care@home der BFH gefördert. Für die Projektleiterin Franziska Scheidegger-Balmer ist klar: «Care@home bedeutet weit mehr als die Verlagerung medizinischer Leistungen nach Hause. Es geht darum, den Alltag und die Lebensrealität der Menschen mitzudenken.»

Das Leben zuhause steht im Mittelpunkt

In mehreren Workshops diskutierten Betroffene, Angehörige, Patientenorganisationen sowie Fachpersonen aus dem Gesundheits- und Sozialwesen über Chancen und Herausforderungen der Versorgung zuhause. Eine zentrale Erkenntnis war, dass Patient*innen «Care@home» vor allem als «Leben zuhause» verstehen. Neben der Erkrankung spielen Beziehungen, Gewohnheiten, Privatsphäre und das persönliche Umfeld eine entscheidende Rolle. Angehörige übernehmen dabei häufig eine tragende Funktion. Gleichzeitig zeigte sich, dass ihre Belastung oft unterschätzt wird. Ihre Möglichkeiten und Grenzen müssen deshalb frühzeitig geklärt und Unterstützungsangebote aktiv vermittelt werden. «Das Zuhause ist kein neutraler Ort», betont Franziska Scheidegger-Balmer. Räumliche Bedingungen wie Licht, Sicherheit oder Hygiene – beispielsweise beim Halten von Haustieren – sowie enge Platzverhältnisse beeinflussen wesentlich, ob Versorgung zuhause gelingen kann. «Aber auch soziale Netzwerke und die individuellen Lebensumstände, beispielsweise ob andere Menschen im gleichen Haushalt wohnen, die nicht in einer Spitalumgebung wohnen möchten, sind wichtige Faktoren», so die Wissenschaftlerin.

Fehlende Koordination als zentrale Herausforderung

Sowohl Betroffene als auch Fachpersonen identifizierten die mangelnde Koordination als eines der grössten Probleme. Austrittsplanungen beginnen häufig zu spät und konzentrieren sich stark auf medizinische Aspekte. Fragen zur Wohnsituation, zur Unterstützung durch Angehörige oder zur Organisation des Alltags werden oft erst nach der Entlassung thematisiert. «Relevant wären sie bereits vor der Entlassung, werden zu diesem Zeitpunkt aber meist gar nicht adressiert», sagt Franziska Scheidegger-Balmer. Hinzu kommen unterschiedliche Dokumentationssysteme, unklare Zuständigkeiten und Finanzierungsfragen. «Dies hat zur Folge, dass sich Betroffene und Angehörige nach der Entlassung mit teils massiven Herausforderungen konfrontiert sehen», erklärt sie.

Mögliche Lösungsansätze

Aus den Erkenntnissen der ersten beiden Workshops wurden drei Themenfelder herausgearbeitet: die Rolle einer Case Managerin bzw. eines Case Managers, eine Übersicht bestehender Angebote sowie ein Instrument zur Aufgleisung und Aufrechterhaltung von «Care@home».

Case Manager*in:

Der deutlichste Wunsch aller Beteiligten war eine zentrale Ansprechperson, die den Übergang vom Spital nach Hause begleitet und auch während der Care@home-Zeit Ansprech- und Koordinationsperson bleibt. Solche Case Managerin*innen könnten Bedürfnisse frühzeitig erfassen, Angehörige unterstützen, die verschiedenen Fachpersonen koordinieren und die Versorgung entlang gemeinsamer Ziele steuern.

Überblick über bestehende Angebote:

Ebenso wichtig ist ein besserer Überblick über die Angebote. Viele Unterstützungsleistungen sind vorhanden, werden aber zu spät oder gar nicht genutzt, weil Informationen fehlen oder Zuständigkeiten unklar sind.

Tool zur Aufgleisung und Aufrechterhaltung «Care@home»:

Ein weiteres Entwicklungsfeld betrifft Instrumente, die dabei helfen, die Eignung des häuslichen Umfelds systematisch zu beurteilen und den Kommunikationsfluss zwischen Fachpersonen, Betroffenen und Angehörigen sicherzustellen. Dabei sollen medizinische, soziale und räumliche Faktoren gleichermassen berücksichtigt werden.

Um all diese Lösungsansätze zu vereinen, wurde im Workshop die Vision eines regionalen, interprofessionellen Gesundheitszentrums skizziert, das die Leistungen bündelt und auch aufsuchend tätig ist.

Auch Politik ist gefordert

Die Ergebnisse zeigen, dass eine erfolgreiche Care@home-Versorgung nicht allein von einzelnen Fachpersonen oder Institutionen abhängt. Sie benötigt geeignete Rahmenbedingungen. Finanzierungsmodelle – z.B. für Koordinationsleistungen, Betreuungs- und Unterstützungsleistungen oder die Inanspruchnahme von therapeutisch tätigen Gesundheitsberufen –, klare Zuständigkeiten und die Förderung interprofessioneller Zusammenarbeit werden wesentlich auf politischer Ebene gestaltet. Ohne entsprechende Anreize und verbindliche Strukturen bleiben viele Lösungen schwer umsetzbar. Franziska Scheidegger-Balmer weist darauf hin, dass eine erfolgreiche Ambulantisierung nur möglich ist, wenn die Versorgung zuhause als eigenständiger Versorgungsraum verstanden wird.

Dieses Projekt wurde vom Swiss Center for Care@home der BFH gefördert.